Anasayfa
Mitral kapak, kalpte kanın sol kulakçıktan sol karıncığa akışını düzenleyen iki kanatlı bir kapaktır.Kapak açılınca kan sol kulakçıktan, sol karıncığa akar kapandığı zaman kan akımı durur. Mitrak kapağın darlık ve yetmezlik türünde iki farklı bozukluğu olabilir.Mitral kapağın yol açtığı lezyonlara bağlı kalp hastalığına mitral hastalığı denir.
Klinik uygulamada mitral bozuklu ğun saf yetmezlik ya da saf darlık biçimlerine de rastlanır, ama olguların büyük çoğunluğunda iki bozukluk bir arada görülür. Genellikle bunların biri öbürüne ağır basar. Hastalarda iki bozukluktan birinin zamanla etkisizleşe ceği düşünülerek bu olgular genelde mitral hastalığı olarak nitelenir.
Mitral kapak darlığı en sık görülen edinilmiş kapak hastalığıdır. Romatizmal kalp hastalığı olanların yüzde 50′den fazlasında ortaya çıkar. Benzer biçimde herhangi bir kalp hastalığı olanlar arasın da da görülme oranı yüzde 10′dur. Ayrıca mitral kapak hastalıklarının en sık rastlanan biçimidir. Saf ya da çok önem siz bir yetmezliğin eşlik ettiği darlık bü tün mitral kapak bozukluklarının yüzde 57’sini oluşturur. Buna karşılık ikili bo zuklukların (yetmezlik + darlık) toplam içindeki oranı yüzde 28, saf yetmezliğin ise yüzde 15′tir. Saf darlık erkekler den çok kadınlarda görülür; beş mitral kapak darlığı hastasından dördü kadın dır. Yetmezlikte ise tam ters bir durum söz konusudur, saf mitral kapak yetmez liğinde beş hastadan üçü erkektir.
Nedenleri
Mitral kapak darlığının bir özelliği de genellikle tek nedene dayanmasıdır. Bu bozukluğun görüldüğü hastalarda romatizmal hastalık dışında bir neden bulun maz. Olguların önemli bir bölümünde hastanın geçmişinde romatizmal bir hastalığın bulunup bulunmadığını belir lemek olanaksızdır. Bunun nedeni ro matizmal kalp hastalığının görüldüğü dönemle mitral kapak darlığı belirtileri nin ortaya çıkması arasında sessiz bir dönemin bulunması ve bu sürenin ba zen 20 yıla kadar uzamasıdır.
Dolaşımla ilgili sonuçlar
Normal koşullarda diyastol (karıncıkla rın gevşemesi) sırasında sol kulakçıkla sol karıncık arasındaki mitral kapak tü müyle açık olur ve kan bu delikten geçe rek sol karıncığa dolar. Kanın geçişini sağlayan önce yerçekimi ve karıncıkla rın emme gücü, diyastolun sonunda ise kulakçıkların kasılmasıdır (kulakçık sistolü). Mitral kapak darlığı kanın sol ka rıncığa geçerken dirençle karşılaşmasına yol açar, çünkü geçeceği delik aşağıya doğru daralan bir koni biçimini almıştır; koninin aşağı ucunda dar bir halka kal mıştır. Kapak açıklığında önemli bir dar lık oluşması için yaklaşık 3/4 oranında bir daralma gerekir. Bu ölçüde daralma kanın kulakçıktan karıncığa geçişinde gerçek bir engel oluşturur ve çeşitli do laşım bozukluklarıyla sonuçlanır.
Daralmış mitral deliğinin yukarısın da yanı kanın kulakçıktan karıncığa ge çerken karşılaşacağı engelin öncesinde şu olaylar ortaya çıkar: Sol kulakçıkta. Kalbin mitral kapak darlığından ilk etkilenen bölümü sol kulakçıktır. Önce sol kulakçık içindeki basınç artar. Bu durumda kan dolaşımı dengesini yeniden sağlamak amacıyla kulakçık duvarları işlevsel uyum sağla maya yönelik etkinlik göstermeye baş lar ve büyük bir enerjiyle kasılarak dar lığın yarattığı engeli yenmeye çalışu.
Kulakçık duvarları aşın kasılmayla bü tün kanı sol karıncığa boşaltmayı başarabilirse, düzenlenmiş (kompanse) bir rahatsızlıktan söz edilir.
Buna karşılık darlık artmışsa ve özellikle önceki romatizmal sürecin, ör neğin kulakçık kası iltihabının olumsuz etkisi de varsa sol kulakçık bu yüklen meyi uzun süre aynı düzeyde sürdüremez. İçindeki bütün kanı sol karıncığa boşaltamaz ve genişlemeye başlar. Akciğer dolaşımında. Mitral kapak darlığına bağlı kan dolaşımı bozuklukları akciğerlerde erken dönemde ortaya çıkar. Sol kulakçıktaki basınç artışı ve kan faz lalığı, kulakçığa giden akciğer toplardamarlanndaki kan akımının önünde bir en gel oluşturur. Bu durumda akciğer toplar damarlarında basınç artar ve bu damarlar da kapakçık bulunmadığın dan basmç artışı bütün akci ğer dolaşımını kulakçık boşluğundan akciğer atarda marına kadar küçük dolaşımda yüksek basmç gelişir ve sol kulakçık ile akci ğer atardamarı genişler. Bir süre sonra sağ karıncık da küçük dolaşımdaki yük sek kan basıncından etkilenir.
Sağ karıncık bu durumda çok ağır bir yükle karşılaşır; akciğer atardamarı nın direncine karşı kanı bu damara pompalamak ve sol kulakçıktaki yük sek basıncı yenmek zorundadır. Özel likle sol kulakçıkta flbrilasyon gelişme si sağ karıncığın yükünü daha da artırır. Çünkü kulakçık kasılmalarının işlevsiz ve düzensiz seğirmelere dönüşmesi olan flbrilasyon durumunda sol kulak çık kasılma yeteneğini tümüyle yitirir ve kan akımını sürdüremez. Sol kulak çığın kanı daralmış mitral deliğinden pompalayamaz duruma gelmesi dolaşı mın daha gerisindeki sağ karıncığı
da değişirken, mitral kapak darlığında bu miktar 40-30, hatta 20 cc’ye düşer. Ayrıca atardamar tansiyonunda (kan basıncı) bir düşme görülür. Böylece mitral kapak darlığı sonucunda artma eğilimi gösteren akciğer dolaşımı basıncıyla azalma eğilimi gösteren genel dolaşım basıncı arasında bir denge ku rulur. (Genel dolaşımdaki basıncın azalma eğilimi, bazı düzenleyici mekanizmaların etkisi nedeniyle genellikle hafiftir.) Daralma sonucunda genel do laşıma birim zamanda gelen kan mikta rı azalır; kalp daha az kan pompaladı ğından dokulara da daha az kan gider.
Belirtileri
Hastalığın klinik belirtileri darlığın de recesine gerin kanla dolu kılcal damarları önemli Ölçüde genişler, şişer, kıvrılır ve akciğe rin hava keseciklerine (alveol) doğru çı kıntı yapar. Böylece hava keseciklerinin iç yüzeyleri daralır. Damarların duvarın dan bir miktar sıvı (serum) alveollerin içine sızar. Basınç artışı nedeniyle serum la birlikte çok sayıda alyuvar da damar dışma çıkar. Hava keseciği makrofajlan hava keseciklerinin boşluklarına dökül müş epitel hücrelerini ve alyuvarların parçalanmasıyla ortaya çıkan hemoglobi ni yutar. Bu makrofajlara “kalp yetmezli ği hücreleri” denir. Kan toplanması akci ğer toplardamarına dökülen bronşçuk kıl cal damarlarım ve toplardamarlarını da etkiler. Kanın akciğerlerde birikmesi sonucunda akciğer dokusunda esneklik kaybı ve sertleşme ortaya çıkar, hava ke seciklerinde hava hacmi azalır. Sağ kalpte. Sol kulakçıktan geriye doğru yayılan basınç artışı sonucunda gücünü yitiren sağ karıncık içindeki kanın ancak bir bölümü nü sistol sırasında akciğer atardama rına pompalayabilir ve arta kalan kan nedeniyle zamanla genişler. Özellikle romatizmal kalp hastalığına ya da koro-ner damarların daralmasına bağlı bes lenme bozukluğunun da bulunduğu sağ karıncıkta genişleme daha belirgindir. • Genel Dolaşımda. Sağ karıncık ve sağ kulakçık çalışma gücünü yitirdiğin de genel dolaşımda (büyük dolaşım) kan birikir. Kanın en çok toplandığı or ganlar karaciğer ve böbreklerdir. Böy lece kan dolaşımının mitral kapak darlığının öncesinde kalan bölümünde son evreye gelinmiş, sağ karıncık yetmezli ği nedeniyle toplardamar sisteminde genel bir kan birikimi ortaya çıkmıştır. Daralmış mitral deliğinin aşağısın da, yani engelin sonrasında ise başka olaylar gelişir. Sol karıncığa gelen ka rım azalması sonucunda sistol sırasında sol kulakçıktan genel dolaşıma pompa lanan kan miktarı da azalır. Darlığın derecesi arttıkça pompalanan kan miktarı da göre değişir. Başlangıç evresinde ya da hafif darlıklarda hastanın fazla bir ya kınması yoktur. Bunu çok çeşitli olabi len ara evreler izler ve sonunda genel yakınmaların çok arttığı, hastaların yar dımsız iş göremedikleri son evreye va rılır. Her şeyden önce hastaların fiziksel etkinlikleri sınırlanmıştır. Bedensel iş yapabilme kapasitesindeki bu azalma bir yandan kas güçsüzlüğüne, bir yan dan da güç harcamayla birlikte kişiden kişiye değişebilen düzeyde nefes darlı ğına bağlıdır. Kas güçsüzlüğü genel do laşıma pompalanan kan miktarının azalmasından ileri gelir ve olguların ço ğunda öne çıkmaz. Hastanın fiziksel etkinliğinin kısıtlanması daha çok) nefes darlığına bağlıdır. Nefes darlığı kaslar da güç kaybından önce ortaya çıkar ve hastaya daha çok sıkıntı verir.
Güç harcamayla ortaya çıkan nefes darlığının şiddetinden bağımsız olarak mitral kapak darlığı geceleri gelen ani nefes darlığı nöbetlerine ve akut. akciğer ödemine yol açabilir. Mitral hastalı ğında rahatsız edici bronş spazmı nöbetlerinin ani nefes darlığı nöbetleri “kalp astımı” olarak da nitelenir. Bronş spazmının bronşların savunma sistemlerini zayıf latmasından dolayı, mitral kapak darlığı olan hastalarda yineleyen bronşit sık görülür.
Mitral darlığında “balgamla kan gel mesi (hemoptizi)” sık rastlanan bir belirtidir. Balgam bazen bol miktarda, ama genellikle az miktarda kanla karışıktır.
Hemoptizi hastalığın ilk evrelerinde ortaya çıkar ve akciğer toplardamarındaki basınç artışına bağlıdır. Akciğer dolaşımıyla aorttan beslenen bronşlardaki kan dolaşımı arasında geçişler (anastomoz) olduğu için akciğer toplar damarlarında basınç artması bronş mu kozası altındaki damar ağında genişle melere yol açar. Fiziksel zorlamanın, damar içinde ani basınç yükselmesine yol açabilecek bir başka gelişmenin ya da bir bronşitin ardından bu genişlemiş damarlar yırtılabılir. Hastalığın geç ev relerinde ortaya çıkan akciğer enfark tüsleri de hemoptizi yapabilir. Ayrıca akut akciğer ödeminde görülen nefes darlığı nöbetleri sırasında balgamda çiz giler halinde kan görülebilir.
Olguların küçük bir bölümünde göğ sün kalp bölgesinde ağrı nöbetleri orta ya çıkar. Ağrı bazen klasik argına pektoris Özellikleri taşır. Bazen de göğüs kemiğinin orta bölgesinde sınırlı kalıp yayılmaması ve süresi açısından ondan ayrılır; çoğu olguda koroner kalp hasta lığı ağrısını andırır. Ağrılı nöbetler ak ciğer atardamarı başmandaki ani yük selmeler sonucunda sağ karıncığın yü künün artmasına bağlanır. Sağ karıncık ta aşırı büyüme nedeniyle göreli bir ok sijen eksikliğinin ortaya çıktığı, oysa kalbi besleyen koroner damarlardaki kan akımının bunu karşılayacak biçim de artmadığı dikkate alınacak olursa, küçük dolaşımdaki ani basmç yüksel melerinin tipik bir ağrı nöbeti yaratması kolayca anlaşılabilir. Ağrı nöbetini baş latan etkenler arasında fiziksel zorlanma, heyecan, orgazm sayılabilir. Adet öncesi dönemde ve gebelikte nöbetin ortaya çıkması kolaylaşır.
Ses tellerine giden rekürens sinir fel cine bağlı iki tonlu ses ve yutma güçlü ğü daha seyrek rastlanan belirtilerdir. Bu belirtiler çok büyüyen sol kulakçı ğın rekürens sinire ve yemek borusuna baskı yapması sonucunda ortaya çıkar. Göğüste çarpıntı duygusu çok Önemli bir belirtidir ve hemen her za man vardır. Ama bir zorlanma sonrası ortaya çıkan çarpıntıyı denetimsiz ku lakçık fibrilasyonundan ayırt etmek ge rekir. Kulakçık fibrilasyonu karıncık atım sayısının artması ve tam bir ritim bozulduğuyla birlikte görülür.
Ağır olgularda “mitral yüzü” (facies mitralis) denen görünüm ortaya çıkabi lir. Mitral yüzünde dudaklar ve kulak kepçelerinde morarma, elmacık kemiklerinde ise kızarma vardır. Hekim kalbi dinlediğinde mitral hastalığına özgü üfurüm duyar; üfürüm özellikle kalp te pesinde belirgindir.
İncelemeler
Fonokardiyografi her şeyden önce kalp tepesinde^ duyulan üfürümün yerinin daha, iyi belirlenmesini sağlar. Ekokar-diyografi mitral kapak darlığı tanısının kesinleştirilmesi açısından temel bir önem taşır. Ayrıca elektrokardiyografi (EKG) kalp kaslarının işlevlerini ve hastalık derecelerini değerlendirmek, göğüs filmi de kalpteki biçim bozuk luklarını (aşırı büyüme ve genişleme) saptamak için kullanılan tam araçları dır.
Gidişi
Mitral kapak darlığı aşamalı olarak ge lişir. Romatizmal hastalıktan sonra bir kapak hastalığının gelişmesi için en az iki yıl geçmesi gerekir. Kapak bozukluğu bazen çok hafiftir ve yaşam boyunca ağırlaşmaz. Bu tür hastalarda herhangi bir yakınma olmaz. Hasta uzun yıllar yaşabilir ve başka bir nedenle ölür (ka pak bozukluğu otopside saptanabilir). Hafif olgularda önemli bir tehlike mit ral kapaktaki lezyonun kolaylaştırıcı et kisinden dolayı, bakteri kökenli yan akut kalp iç zarı iltihabı (subakut bakteriyel endokardit) riskinin normalden fazla olmasıdır. Ama olguların çoğunda mitral kapak darlığı hafif değil, orta ya da ileri derecededir. Bu durumda hasta lığın gelişme evresine göre değişen be lirtiler ortaya çıkar. Hastalığın bütün gelişimi 10-20 yıl sürer. Ama daha uzun süren ya da çok kısa sürede (bir kaç ay, en çok bir iki yıl içinde) ölümle sonuçlanan ağır olgular da vardır. Sessiz evre. Tik romatizmal hastalık ile mitral darlığa ait kesin belirtilerin ortaya çıkması arasında yukarıda da sö zü edildiği gibi uzun ve klinik açıdan sessiz evre vardır. Çünkü kapak yavaş yavaş daralır ve darlığın kan akımında bir bozukluk yaratabilmesi için belli bir düzeye ulaşması gerekir.
Akciğer kılcal ve toplar damarların da yüksek basınca bağlı kan göllenmesi evresi. Fiziksel güç harcamaya bağlı ne fes darlığı ortaya çıkar; balgamda kan görülebilir. Solunum güçlüğü belirtileri gece gelen ani nefes darlığı nöbetlerin den akut akciğer Ödemine kadar varabi lir. Hasta yineleyıcı bronşite özellikle yatkındır. Akciğerlerde yapı bozukluğu ve kapak darlığının gittikçe ilerlemesi, güç harcamaya dayanıksızlığı artırır.
Sağ karıncığın aşın yüklenmesi evre si. Yüksek kan basıncının akciğer dolaşımında atardamarları da etkilemesi sağ karıncığın dolaşımdaki yükünü artırır. Sağ karıncığın bu ayın yüklenmeye uyum sağlaması, her şeyden önce, romatizmal etkenin sağ karıncık kasmda yol açtığı yıkımın derecesine bağlıdır. Yıkımın derecesi bu evrenin uzunluğu nu belirler. Bu evrede fiziksel güç harcamaya dayanıksızlığın yanı sıra, göğse yansıyan kalp ağrıları da görülür. Akci ğerde hava kesecikleriyle kılcal damar lar arasındaki zarın zamanla kalınlaş ması ve lenf akışının, düzelmesiyle akci ğer ödemi nöbetleri hafifler.
Sağ karıncık yetmezliği evresi. Akci ğerlerde kan göllenmesinin azalmasına bağlı olarak ani nefes darlığı nöbetleri ve göğüsteki kalp ağnsı kaybolur. Yetmez lik nöbetleri gittikçe sıklaşır ve zor kont rol edilebilir hale gelir. Böylece geriye dönüşü olmayan bir yetmezlik gelişir.
Çeşitli hızlandırıcı etkenlerin araya girmesiyle hastalığın gelişimi olgudan olguya değişiklik gösterebilir. Her türlü hastalık, bu arada enfeksiyon hastalık ları, travmalar, metabolik bozukluklar hızlandırıcı etken olabilir. Bununla bir likte mitral kapak darlığının gidişini ağırlaştıran başlıca iki etken, yeni bir romatizmal kalp hastalığı nöbeti ve ge beliktir.
Romatizmal kalp hastalığının her yineleyişinde hem mitral kapaktaki dar lık artar, hem de kalp kası işlevi daha çok bozulur.
Komplikasyonlar
Mitral kapak darlığı ilerledikçe pek çok komplikasyona yol açabilir. Bunların bir bölümü ağır, hatta Ölümcül kompli-kasyonlardır. Başlıcaları şunlardır, Emboli, Mitral darlığı embolilerin en sık ortaya çıktığı kapak hastalığıdır. Emboli, kan pıhtısının yerinden kopa rak dolaşımla sürüklenmesi ve tıkanma lara yol açmasıdır. Bu emboliler iki grup altında toplanabilir.
a) Kulakçık içindeki bir pıhtıdan kaynaklanan emboliler. Sol kulakçık boşluğu içindeki pıhtı kütlelerinden ko pan parçacıklar sol karıncığa, oradan da büyük dolaşıma geçer. Bunlar kan dola-şımıyla uzak organlara sürüklenir.
b) Toplar damarlardaki pıhtılardan kaynaklanan emboliler. Genel dolaşım toplardamarlarında, özellikle bacak ve leğen bölgesi toplardamarlarında olu şan pıhtı kütlelerinden kopan parçalar kanla taşınarak tıkanmalara yol açar. Kalp hastalarında özellikle kan dolaşıminin yavaşlaması sonucunda toplarda mar endotelinde lezyonlar ve kanın bi leşiminde bozukluklar ortaya çıkar. Bunlar ve kalp hastalarının fazla hare ket edememeleri pıhtı oluşumunu ko laylaştırır. Pıhtı tıkaçları akciğere gide rek her zaman değilse bile çoğu kez ka namalı bir akciğer enfarktüsüne yol açar. Günümüzde akciğer embolisinîn, bazen enfarktüsle birlikte olmak üzere, çok sık ortaya çıkan bir komplikasyon olduğu ve emboli tanısının birçok olgu da gözden kaçtığı düşünülmektedir.
Kalp hastalarında akciğer embolisi tanısı koymak güçtür, çünkü emboli bu hastalarda daha önceki yakınmaların ağırlaşmasına yol açmaz. Ama kalp hastasında nefes darlığının aniden art ması, kalp ritminin aniden hızlanması ve ateşin yükselmesi akciğer enfarktü sünden kuşkulanma nedeni olmalıdır. Bu belirtilerle birlikte balgamda kan ya da göğüs,karın ağrısı da varsa kuşku doğrulanır.
Anjina pektoris. Mitral kapak darlı-ğıyla birlikte oldukça sık görülen bir komplikasyon da anjina pektoristir. Gö ğüste şiddetli ağrı ve sıkıntıya yol açar. Olguların çoğunda mitral kapak darlı ğından başka koroner damarlarda da daralma ve bu daralmadan dolayı koro ner damar yetmezliği geliştiği düşünül mektedir. Bu da ağrı nöbetlerinin fizik sel zorlanmaların ardından ortaya çık masını (efor anjinası) açıklar. Koroner damar hastalığı lezyonları bir ölçüde mitral kapak hastalığının koroner damar dolaşımı üzerindeki uzun süreli olumsuz etkisi sonucunda da ortaya çı kabilir; buna bağlı olarak özellikle bü yük çaplı koroner damarların esnek kasdokusunda bozukluklar görülebilir. Lezyonlar bir ölçüde de romatizmal hastalığın etkilerine bağlı olabilir.
Kulakçık fıbrilasyonu. Kulakçık fibrilasyonunun mitral kapak hastalığı nın en sık rastlanan komplikasyonların-dan biri olduğu uzun zamandır1 bilin mektedir. Hatta eski hekimler bu hasta lığa özgü düzensiz nabza “mitral nabzı” adını vermişlerdir. Mitral kapak hastalı ğı kalp kapakçığı hastalıkları arasında fibrilasyona (benzer biçimde emboliye ve hemoptiziye de) en sık yol açan hastalık olarak kabul edilir. Kulakçık fibri-lasyonu kulakçık kasnıdaki yapısal yı kıma bağlıdır. Bu yıkım, mitral kapak darlığında öbür kapak hastalıklarından çok daha ağırdır. Fibrilasyon genellikle hastalığın ilerlemiş evrelerinde, sol kulakçığın Önemli ölçüde büyümesiyle ortaya çı kar. Hastalığı ağırlaştırır ve genel bir yetmezliğin ilk belirtisi kabul edilir.
Beklenen gidişi( prognoz)
Mitral kapak darlığı değişik hastalarda değişik biçimlerde sonuçlanır. Hastalı ğın beklenen gidişi açısından olgular iki gruba ayrılabilir.
Hafif olgular. Hafif geçirilmiş roma tizmal ateşe bağlıdır. Hastalık bir daha hiç tekrarlamamış ve kapaklarda çok az lezyon bırakmıştır. Hastanın etkin yaşa mı boyunca hiçbir kalp rahatsızlığı ya da yakınması olmaz ve hastalığı ilerle mez. Çoğu kez başka hastalıklardan ölen hastalarda bu tür bir kapak darlığı olduğu otopside ortaya çıkar.
Orta derecede ya da ağır olgular. Romatizmal hastalığın ve ona bağlı ola rak kapaktaki yapısal bozuklukların git tikçe ilerlediği olgulardır. Romatizmal hastalık yalnızca mitral kapağı değil, kalp kasım da etkiler. Romatizmal has talığı ortaya çıkaran enfeksiyon odağı kontrol altına alınamadığından bu has talığın akut alevlenme dönemleri dışın da bile iltihabı etkinlik devam eder. Bu gruba giren olguların bir bölümünde hasta kalp hastalığı belirtileriyle birkaç yıl yaşayabilir ve sonunda ölür. Bir bö lümü ise hızlı ilerler, şiddetlidir, kısa sürede tam bir kalp yetmezliği ve ölüm le sonuçlanır.
Hastalığın başlangıcında nasıl so nuçlanacağım tahmin etmek zordur. Bu yüzden sürekli dikkatli olmak ve hasta yı denetim altında tutmak gerekir. Çok hafif olguların bile ilerleyip ilerlemeye ceği başından biünemeyebilir.
Mitral kapak darlığının gidişini ya vaşlatan ve hafifleten bazı etkenler var dır. Fiziksel ya da ruhsal zorlanmaların olmadığı sakın bir yaşam sürmek, so ğuktan ve kalbe zarar verebilecek her türlü etkenden kaçınmak hastalığın gi dişini olumlu yönde etkiler. Çok genç yaşta ve erkek olmak da olumlu etken lerdir. Kadınlarda âdet çevrimi, gebelik, doğum, Iohusalık gibi etkenler hastalı ğın alevlenmesine yol açar. Âdet kana ması Öncesi ve âdet arası sendromunda akciğer Ödemi ya da ödem öncesi kriz lerine sık rastlanır. Bu durum kanda fo-likülin hormonunun aşırı yükselmesin den, buna bağlı olarak vücutta su ve tuz tutulmasından ve plazma hacminin çok artmasından ileri gelir. Bunlar mitral kapak darlığı olan kadınların yalmzca bir bölümünde görülür. Âdet öncesi be lirtiler ne kadar şiddetliyse, gebelikte ortaya çıkabilecek sorunlar da o ölçüde ağırdır.
Mitral kapak darlığı olan hastalarda sık sık tiroit bezinin aşırı çalışmasına da (hipertiroidizm) rastlanmaktadır. Eğer tiroit bezinin aşırı çalışması uygun ilaçlarla zamanında engellenmezse tiro it hormonları da kalp kasında yıkıma yol açabilir.
Mitral kapak darhğınm gidişini de ğerlendirirken önceden tahmin edile meyen ve bazen çok ağır olabilen komplikasyonlan da dikkate almak ge rekir. Emboliler, akciğer enfarktüsü, öksürük ve balgamla birlikte ağır ka namalar, akut akciğer ödemi, anjina pektoris ve kulakçık fibrilasyonu hastalığın tehlikeli komplikasyonlarıdır. Ayrıca yıkıma uğramış kalp kapakçı ğında subakut ya da yavaş ilerleyen bakteri kökenli kalp iç zar iltihabı ris ki yüksektir. Karaciğerde kan birikmesi durumunda kalp kökenli bir siroz da
gelişebilir.
Tedavi
Mitral kapak darlığı olan hastaların te davisinde izlenecek yol her şeyden ön ce hastalığın çok hafif ve durağan mı, yoksa orta derecede ya da ağır ve ilerle yici mi olduğuna bağlıdır; ayrıca komp-likasyonlar da göz önüne alınmalıda”. Tıbbi tedaviye duruma göre cerrahi gi rişim de eklenebilir. • Tıbbi tedavi. Çok hafif ya da hafif, durağan ve kapak bozukluğunun ilerle meyerek yıllarca bir yakınmaya yol aç madığı olgularda tedavi basittir. Hasta ların sakin bir yaşam sürmesi, aşın güç harcamaktan, ruhsal gerginliklerden, ağır işten, heyecandan, aşırı sıcak ve soğuktan kaçınması, dengeli beslenme si, toksik maddeler (alkol, tütün) kul lanmaması önerilir.
Romatizmal enfeksiyonun etkin ol madığı bu hastalarda elektrokardiyogra fi, radyoloji ve sintigrafi yöntemleriyle kalp kası etkinliğinin sık sık kontrol edilmesi gerekir. Kapak hastalığının oluşturduğu kan akımı bozukluklarına ya da yukarıda sözü edilen etkenlerden birine bağlı olarak kalp kasında hasara ilişkin ilk belirtiler görülür görülmez, hastaya daha önce almış olduğu sağlık ve beslenme önlemlerini daha titiz bir biçimde uygulaması öğütlenir; bu arada kalbin çalışma koşullarını düzeltecek tedavi başlatılır. Hastaya kardİyotonik ve koroner damarları genişletici ilaçlar verilerek dolaşımın düzeltilmesine ve kalbin daha iyi beslenmesine çalışılır. • Cerrahi girişim. Mitral kapak darlı ğının cerrahi girişimle giderilmesi kapa ğın birleşme yerlerinden kesilmesine (komissürotomi) ya da çıkarılarak yeri ne yapay kapak (protez) konmasına da yanır. Eskiden heT mitral kapak darlığı olgusunda uygulanan komissürotomi, günümüzde yalnızca mitral deliği ve ka pağının ağır biçim bozukluğuna uğra madığı olgularda yapılmaktadır. Bu tip bir cerrahi girişim için en uygun anato mik koşul, kapak kanatlarının birleşme yerlerinin basitçe kaynamış olduğu du rumlardır. Buna karşılık ağır mitral dar-lığı-yetmezliğinin yanı sıra, ağır biçim bozuklukları ya da yaygın kireçlenme nedeniyle komissürotomi ameliyatında başarısızlık olasılığı bulunan olgularda protez kapak takılması gerekir. Cerrahi girişimin amacı darlığa yol açan mekanik etkenleri ortadan kaldır mak olduğuna göre yapılabilmesi için de darlığın belirli bir düzeye erişmesi gerekir. Daralmış delik yüzeyinin belir gin küçüklüğü (1-1,5 cm2) ya da akci ğer dolaşımında kan basıncının yüksek liği (60-70 mmHg’den 100-120 mmHg’ ye) durumunda cerrahi girişim karar verilebilir.
Komissürotomi için en uygun dö nem mitral kapak darlığının akciğerdeki belirtilerinin ortaya çıktığı evresi ya da ödemin görüldüğü evredir. En iyi ame liyat sonuçları bu evrede elde edilir.
Zamanından önce cerrahi girişim doğru değildir, çünkü erken evrelerde hasta bu duruma dayanabilir; mitral ka pak kan akımında ve buna bağlı olarak başka organlarda bozukluklara yol açacak ölçüde daralmamıştır. Ayrıca hasta nın bu koşullara uzunca bir süre, belki de yıllar boyunca dayanabilme olasılığı vardır. Bütün bu nedenlerle erken cerra hi girişim yapılmamalıdır.
Öte yandan cerrahi girişimde geç kalınması da sakıncalıdır, çünkü hasta lık çok ilerleyince kan akımındaki, kalp ve dolaşımdaki bozukluklar düzeltilemez duruma gelir. Bu aşamada yalnızca mekanik etkenleri ortadan kaldıracak bir girişim hastaya çok sınırlı yarar sağ layabilir.
Akciğerde kan göllenmesi belirtileri şidetliyse, özellikle de akciğer, atardamar ve dalak çok genişlemişse, bu bozukluklar düzeltilemeyeceğinden hasta cerrahi girişimden fazla yarar gör mez. Ayrıca akciğer ödemi gelişme teh likesi de yüksek olduğundan cerrahi gi rişimden kaçınmak gerekir.
Romatizmal sürecin etkinleşme ola sılığının ve bakteri kökenli kalp iç zar iltihabının bulunması durumunda cerrahi girişim kesinlikle yapılmamalıdır. Kan akımını büyük ölçüde etkileyen aort kapağı bozukluğunun mitral kapak darlığına eşlik etmesi, hastanın yaşlı olması, akciğer dokusu ve dolaşımıyla ilgili önemli İşlev kaybı bulunması ve ağır karaciğer hastalığının gelişmesi durumunda ise cerrahi girişim kararı görede zor verilir.
Akciğer ödemi ya da genel dola şımda embolilerin ortaya çıkması cer rahi girişimi gerektirebilir. Ameliyat tan sonra görülen başlıca komplikasyonlar komissürotomi sonrası sendromu ve yeniden darlık gelişmesidir.
Klinik uygulamada mitral bozuklu ğun saf yetmezlik ya da saf darlık biçimlerine de rastlanır, ama olguların büyük çoğunluğunda iki bozukluk bir arada görülür. Genellikle bunların biri öbürüne ağır basar. Hastalarda iki bozukluktan birinin zamanla etkisizleşe ceği düşünülerek bu olgular genelde mitral hastalığı olarak nitelenir.
Mitral kapak darlığı en sık görülen edinilmiş kapak hastalığıdır. Romatizmal kalp hastalığı olanların yüzde 50′den fazlasında ortaya çıkar. Benzer biçimde herhangi bir kalp hastalığı olanlar arasın da da görülme oranı yüzde 10′dur. Ayrıca mitral kapak hastalıklarının en sık rastlanan biçimidir. Saf ya da çok önem siz bir yetmezliğin eşlik ettiği darlık bü tün mitral kapak bozukluklarının yüzde 57’sini oluşturur. Buna karşılık ikili bo zuklukların (yetmezlik + darlık) toplam içindeki oranı yüzde 28, saf yetmezliğin ise yüzde 15′tir. Saf darlık erkekler den çok kadınlarda görülür; beş mitral kapak darlığı hastasından dördü kadın dır. Yetmezlikte ise tam ters bir durum söz konusudur, saf mitral kapak yetmez liğinde beş hastadan üçü erkektir.
Nedenleri
Mitral kapak darlığının bir özelliği de genellikle tek nedene dayanmasıdır. Bu bozukluğun görüldüğü hastalarda romatizmal hastalık dışında bir neden bulun maz. Olguların önemli bir bölümünde hastanın geçmişinde romatizmal bir hastalığın bulunup bulunmadığını belir lemek olanaksızdır. Bunun nedeni ro matizmal kalp hastalığının görüldüğü dönemle mitral kapak darlığı belirtileri nin ortaya çıkması arasında sessiz bir dönemin bulunması ve bu sürenin ba zen 20 yıla kadar uzamasıdır.
Dolaşımla ilgili sonuçlar
Normal koşullarda diyastol (karıncıkla rın gevşemesi) sırasında sol kulakçıkla sol karıncık arasındaki mitral kapak tü müyle açık olur ve kan bu delikten geçe rek sol karıncığa dolar. Kanın geçişini sağlayan önce yerçekimi ve karıncıkla rın emme gücü, diyastolun sonunda ise kulakçıkların kasılmasıdır (kulakçık sistolü). Mitral kapak darlığı kanın sol ka rıncığa geçerken dirençle karşılaşmasına yol açar, çünkü geçeceği delik aşağıya doğru daralan bir koni biçimini almıştır; koninin aşağı ucunda dar bir halka kal mıştır. Kapak açıklığında önemli bir dar lık oluşması için yaklaşık 3/4 oranında bir daralma gerekir. Bu ölçüde daralma kanın kulakçıktan karıncığa geçişinde gerçek bir engel oluşturur ve çeşitli do laşım bozukluklarıyla sonuçlanır.
Daralmış mitral deliğinin yukarısın da yanı kanın kulakçıktan karıncığa ge çerken karşılaşacağı engelin öncesinde şu olaylar ortaya çıkar: Sol kulakçıkta. Kalbin mitral kapak darlığından ilk etkilenen bölümü sol kulakçıktır. Önce sol kulakçık içindeki basınç artar. Bu durumda kan dolaşımı dengesini yeniden sağlamak amacıyla kulakçık duvarları işlevsel uyum sağla maya yönelik etkinlik göstermeye baş lar ve büyük bir enerjiyle kasılarak dar lığın yarattığı engeli yenmeye çalışu.
Kulakçık duvarları aşın kasılmayla bü tün kanı sol karıncığa boşaltmayı başarabilirse, düzenlenmiş (kompanse) bir rahatsızlıktan söz edilir.
Buna karşılık darlık artmışsa ve özellikle önceki romatizmal sürecin, ör neğin kulakçık kası iltihabının olumsuz etkisi de varsa sol kulakçık bu yüklen meyi uzun süre aynı düzeyde sürdüremez. İçindeki bütün kanı sol karıncığa boşaltamaz ve genişlemeye başlar. Akciğer dolaşımında. Mitral kapak darlığına bağlı kan dolaşımı bozuklukları akciğerlerde erken dönemde ortaya çıkar. Sol kulakçıktaki basınç artışı ve kan faz lalığı, kulakçığa giden akciğer toplardamarlanndaki kan akımının önünde bir en gel oluşturur. Bu durumda akciğer toplar damarlarında basınç artar ve bu damarlar da kapakçık bulunmadığın dan basmç artışı bütün akci ğer dolaşımını kulakçık boşluğundan akciğer atarda marına kadar küçük dolaşımda yüksek basmç gelişir ve sol kulakçık ile akci ğer atardamarı genişler. Bir süre sonra sağ karıncık da küçük dolaşımdaki yük sek kan basıncından etkilenir.
Sağ karıncık bu durumda çok ağır bir yükle karşılaşır; akciğer atardamarı nın direncine karşı kanı bu damara pompalamak ve sol kulakçıktaki yük sek basıncı yenmek zorundadır. Özel likle sol kulakçıkta flbrilasyon gelişme si sağ karıncığın yükünü daha da artırır. Çünkü kulakçık kasılmalarının işlevsiz ve düzensiz seğirmelere dönüşmesi olan flbrilasyon durumunda sol kulak çık kasılma yeteneğini tümüyle yitirir ve kan akımını sürdüremez. Sol kulak çığın kanı daralmış mitral deliğinden pompalayamaz duruma gelmesi dolaşı mın daha gerisindeki sağ karıncığı
da değişirken, mitral kapak darlığında bu miktar 40-30, hatta 20 cc’ye düşer. Ayrıca atardamar tansiyonunda (kan basıncı) bir düşme görülür. Böylece mitral kapak darlığı sonucunda artma eğilimi gösteren akciğer dolaşımı basıncıyla azalma eğilimi gösteren genel dolaşım basıncı arasında bir denge ku rulur. (Genel dolaşımdaki basıncın azalma eğilimi, bazı düzenleyici mekanizmaların etkisi nedeniyle genellikle hafiftir.) Daralma sonucunda genel do laşıma birim zamanda gelen kan mikta rı azalır; kalp daha az kan pompaladı ğından dokulara da daha az kan gider.
Belirtileri
Hastalığın klinik belirtileri darlığın de recesine gerin kanla dolu kılcal damarları önemli Ölçüde genişler, şişer, kıvrılır ve akciğe rin hava keseciklerine (alveol) doğru çı kıntı yapar. Böylece hava keseciklerinin iç yüzeyleri daralır. Damarların duvarın dan bir miktar sıvı (serum) alveollerin içine sızar. Basınç artışı nedeniyle serum la birlikte çok sayıda alyuvar da damar dışma çıkar. Hava keseciği makrofajlan hava keseciklerinin boşluklarına dökül müş epitel hücrelerini ve alyuvarların parçalanmasıyla ortaya çıkan hemoglobi ni yutar. Bu makrofajlara “kalp yetmezli ği hücreleri” denir. Kan toplanması akci ğer toplardamarına dökülen bronşçuk kıl cal damarlarım ve toplardamarlarını da etkiler. Kanın akciğerlerde birikmesi sonucunda akciğer dokusunda esneklik kaybı ve sertleşme ortaya çıkar, hava ke seciklerinde hava hacmi azalır. Sağ kalpte. Sol kulakçıktan geriye doğru yayılan basınç artışı sonucunda gücünü yitiren sağ karıncık içindeki kanın ancak bir bölümü nü sistol sırasında akciğer atardama rına pompalayabilir ve arta kalan kan nedeniyle zamanla genişler. Özellikle romatizmal kalp hastalığına ya da koro-ner damarların daralmasına bağlı bes lenme bozukluğunun da bulunduğu sağ karıncıkta genişleme daha belirgindir. • Genel Dolaşımda. Sağ karıncık ve sağ kulakçık çalışma gücünü yitirdiğin de genel dolaşımda (büyük dolaşım) kan birikir. Kanın en çok toplandığı or ganlar karaciğer ve böbreklerdir. Böy lece kan dolaşımının mitral kapak darlığının öncesinde kalan bölümünde son evreye gelinmiş, sağ karıncık yetmezli ği nedeniyle toplardamar sisteminde genel bir kan birikimi ortaya çıkmıştır. Daralmış mitral deliğinin aşağısın da, yani engelin sonrasında ise başka olaylar gelişir. Sol karıncığa gelen ka rım azalması sonucunda sistol sırasında sol kulakçıktan genel dolaşıma pompa lanan kan miktarı da azalır. Darlığın derecesi arttıkça pompalanan kan miktarı da göre değişir. Başlangıç evresinde ya da hafif darlıklarda hastanın fazla bir ya kınması yoktur. Bunu çok çeşitli olabi len ara evreler izler ve sonunda genel yakınmaların çok arttığı, hastaların yar dımsız iş göremedikleri son evreye va rılır. Her şeyden önce hastaların fiziksel etkinlikleri sınırlanmıştır. Bedensel iş yapabilme kapasitesindeki bu azalma bir yandan kas güçsüzlüğüne, bir yan dan da güç harcamayla birlikte kişiden kişiye değişebilen düzeyde nefes darlı ğına bağlıdır. Kas güçsüzlüğü genel do laşıma pompalanan kan miktarının azalmasından ileri gelir ve olguların ço ğunda öne çıkmaz. Hastanın fiziksel etkinliğinin kısıtlanması daha çok) nefes darlığına bağlıdır. Nefes darlığı kaslar da güç kaybından önce ortaya çıkar ve hastaya daha çok sıkıntı verir.
Güç harcamayla ortaya çıkan nefes darlığının şiddetinden bağımsız olarak mitral kapak darlığı geceleri gelen ani nefes darlığı nöbetlerine ve akut. akciğer ödemine yol açabilir. Mitral hastalı ğında rahatsız edici bronş spazmı nöbetlerinin ani nefes darlığı nöbetleri “kalp astımı” olarak da nitelenir. Bronş spazmının bronşların savunma sistemlerini zayıf latmasından dolayı, mitral kapak darlığı olan hastalarda yineleyen bronşit sık görülür.
Mitral darlığında “balgamla kan gel mesi (hemoptizi)” sık rastlanan bir belirtidir. Balgam bazen bol miktarda, ama genellikle az miktarda kanla karışıktır.
Hemoptizi hastalığın ilk evrelerinde ortaya çıkar ve akciğer toplardamarındaki basınç artışına bağlıdır. Akciğer dolaşımıyla aorttan beslenen bronşlardaki kan dolaşımı arasında geçişler (anastomoz) olduğu için akciğer toplar damarlarında basınç artması bronş mu kozası altındaki damar ağında genişle melere yol açar. Fiziksel zorlamanın, damar içinde ani basınç yükselmesine yol açabilecek bir başka gelişmenin ya da bir bronşitin ardından bu genişlemiş damarlar yırtılabılir. Hastalığın geç ev relerinde ortaya çıkan akciğer enfark tüsleri de hemoptizi yapabilir. Ayrıca akut akciğer ödeminde görülen nefes darlığı nöbetleri sırasında balgamda çiz giler halinde kan görülebilir.
Olguların küçük bir bölümünde göğ sün kalp bölgesinde ağrı nöbetleri orta ya çıkar. Ağrı bazen klasik argına pektoris Özellikleri taşır. Bazen de göğüs kemiğinin orta bölgesinde sınırlı kalıp yayılmaması ve süresi açısından ondan ayrılır; çoğu olguda koroner kalp hasta lığı ağrısını andırır. Ağrılı nöbetler ak ciğer atardamarı başmandaki ani yük selmeler sonucunda sağ karıncığın yü künün artmasına bağlanır. Sağ karıncık ta aşırı büyüme nedeniyle göreli bir ok sijen eksikliğinin ortaya çıktığı, oysa kalbi besleyen koroner damarlardaki kan akımının bunu karşılayacak biçim de artmadığı dikkate alınacak olursa, küçük dolaşımdaki ani basmç yüksel melerinin tipik bir ağrı nöbeti yaratması kolayca anlaşılabilir. Ağrı nöbetini baş latan etkenler arasında fiziksel zorlanma, heyecan, orgazm sayılabilir. Adet öncesi dönemde ve gebelikte nöbetin ortaya çıkması kolaylaşır.
Ses tellerine giden rekürens sinir fel cine bağlı iki tonlu ses ve yutma güçlü ğü daha seyrek rastlanan belirtilerdir. Bu belirtiler çok büyüyen sol kulakçı ğın rekürens sinire ve yemek borusuna baskı yapması sonucunda ortaya çıkar. Göğüste çarpıntı duygusu çok Önemli bir belirtidir ve hemen her za man vardır. Ama bir zorlanma sonrası ortaya çıkan çarpıntıyı denetimsiz ku lakçık fibrilasyonundan ayırt etmek ge rekir. Kulakçık fibrilasyonu karıncık atım sayısının artması ve tam bir ritim bozulduğuyla birlikte görülür.
Ağır olgularda “mitral yüzü” (facies mitralis) denen görünüm ortaya çıkabi lir. Mitral yüzünde dudaklar ve kulak kepçelerinde morarma, elmacık kemiklerinde ise kızarma vardır. Hekim kalbi dinlediğinde mitral hastalığına özgü üfurüm duyar; üfürüm özellikle kalp te pesinde belirgindir.
İncelemeler
Fonokardiyografi her şeyden önce kalp tepesinde^ duyulan üfürümün yerinin daha, iyi belirlenmesini sağlar. Ekokar-diyografi mitral kapak darlığı tanısının kesinleştirilmesi açısından temel bir önem taşır. Ayrıca elektrokardiyografi (EKG) kalp kaslarının işlevlerini ve hastalık derecelerini değerlendirmek, göğüs filmi de kalpteki biçim bozuk luklarını (aşırı büyüme ve genişleme) saptamak için kullanılan tam araçları dır.
Gidişi
Mitral kapak darlığı aşamalı olarak ge lişir. Romatizmal hastalıktan sonra bir kapak hastalığının gelişmesi için en az iki yıl geçmesi gerekir. Kapak bozukluğu bazen çok hafiftir ve yaşam boyunca ağırlaşmaz. Bu tür hastalarda herhangi bir yakınma olmaz. Hasta uzun yıllar yaşabilir ve başka bir nedenle ölür (ka pak bozukluğu otopside saptanabilir). Hafif olgularda önemli bir tehlike mit ral kapaktaki lezyonun kolaylaştırıcı et kisinden dolayı, bakteri kökenli yan akut kalp iç zarı iltihabı (subakut bakteriyel endokardit) riskinin normalden fazla olmasıdır. Ama olguların çoğunda mitral kapak darlığı hafif değil, orta ya da ileri derecededir. Bu durumda hasta lığın gelişme evresine göre değişen be lirtiler ortaya çıkar. Hastalığın bütün gelişimi 10-20 yıl sürer. Ama daha uzun süren ya da çok kısa sürede (bir kaç ay, en çok bir iki yıl içinde) ölümle sonuçlanan ağır olgular da vardır. Sessiz evre. Tik romatizmal hastalık ile mitral darlığa ait kesin belirtilerin ortaya çıkması arasında yukarıda da sö zü edildiği gibi uzun ve klinik açıdan sessiz evre vardır. Çünkü kapak yavaş yavaş daralır ve darlığın kan akımında bir bozukluk yaratabilmesi için belli bir düzeye ulaşması gerekir.
Akciğer kılcal ve toplar damarların da yüksek basınca bağlı kan göllenmesi evresi. Fiziksel güç harcamaya bağlı ne fes darlığı ortaya çıkar; balgamda kan görülebilir. Solunum güçlüğü belirtileri gece gelen ani nefes darlığı nöbetlerin den akut akciğer Ödemine kadar varabi lir. Hasta yineleyıcı bronşite özellikle yatkındır. Akciğerlerde yapı bozukluğu ve kapak darlığının gittikçe ilerlemesi, güç harcamaya dayanıksızlığı artırır.
Sağ karıncığın aşın yüklenmesi evre si. Yüksek kan basıncının akciğer dolaşımında atardamarları da etkilemesi sağ karıncığın dolaşımdaki yükünü artırır. Sağ karıncığın bu ayın yüklenmeye uyum sağlaması, her şeyden önce, romatizmal etkenin sağ karıncık kasmda yol açtığı yıkımın derecesine bağlıdır. Yıkımın derecesi bu evrenin uzunluğu nu belirler. Bu evrede fiziksel güç harcamaya dayanıksızlığın yanı sıra, göğse yansıyan kalp ağrıları da görülür. Akci ğerde hava kesecikleriyle kılcal damar lar arasındaki zarın zamanla kalınlaş ması ve lenf akışının, düzelmesiyle akci ğer ödemi nöbetleri hafifler.
Sağ karıncık yetmezliği evresi. Akci ğerlerde kan göllenmesinin azalmasına bağlı olarak ani nefes darlığı nöbetleri ve göğüsteki kalp ağnsı kaybolur. Yetmez lik nöbetleri gittikçe sıklaşır ve zor kont rol edilebilir hale gelir. Böylece geriye dönüşü olmayan bir yetmezlik gelişir.
Çeşitli hızlandırıcı etkenlerin araya girmesiyle hastalığın gelişimi olgudan olguya değişiklik gösterebilir. Her türlü hastalık, bu arada enfeksiyon hastalık ları, travmalar, metabolik bozukluklar hızlandırıcı etken olabilir. Bununla bir likte mitral kapak darlığının gidişini ağırlaştıran başlıca iki etken, yeni bir romatizmal kalp hastalığı nöbeti ve ge beliktir.
Romatizmal kalp hastalığının her yineleyişinde hem mitral kapaktaki dar lık artar, hem de kalp kası işlevi daha çok bozulur.
Komplikasyonlar
Mitral kapak darlığı ilerledikçe pek çok komplikasyona yol açabilir. Bunların bir bölümü ağır, hatta Ölümcül kompli-kasyonlardır. Başlıcaları şunlardır, Emboli, Mitral darlığı embolilerin en sık ortaya çıktığı kapak hastalığıdır. Emboli, kan pıhtısının yerinden kopa rak dolaşımla sürüklenmesi ve tıkanma lara yol açmasıdır. Bu emboliler iki grup altında toplanabilir.
a) Kulakçık içindeki bir pıhtıdan kaynaklanan emboliler. Sol kulakçık boşluğu içindeki pıhtı kütlelerinden ko pan parçacıklar sol karıncığa, oradan da büyük dolaşıma geçer. Bunlar kan dola-şımıyla uzak organlara sürüklenir.
b) Toplar damarlardaki pıhtılardan kaynaklanan emboliler. Genel dolaşım toplardamarlarında, özellikle bacak ve leğen bölgesi toplardamarlarında olu şan pıhtı kütlelerinden kopan parçalar kanla taşınarak tıkanmalara yol açar. Kalp hastalarında özellikle kan dolaşıminin yavaşlaması sonucunda toplarda mar endotelinde lezyonlar ve kanın bi leşiminde bozukluklar ortaya çıkar. Bunlar ve kalp hastalarının fazla hare ket edememeleri pıhtı oluşumunu ko laylaştırır. Pıhtı tıkaçları akciğere gide rek her zaman değilse bile çoğu kez ka namalı bir akciğer enfarktüsüne yol açar. Günümüzde akciğer embolisinîn, bazen enfarktüsle birlikte olmak üzere, çok sık ortaya çıkan bir komplikasyon olduğu ve emboli tanısının birçok olgu da gözden kaçtığı düşünülmektedir.
Kalp hastalarında akciğer embolisi tanısı koymak güçtür, çünkü emboli bu hastalarda daha önceki yakınmaların ağırlaşmasına yol açmaz. Ama kalp hastasında nefes darlığının aniden art ması, kalp ritminin aniden hızlanması ve ateşin yükselmesi akciğer enfarktü sünden kuşkulanma nedeni olmalıdır. Bu belirtilerle birlikte balgamda kan ya da göğüs,karın ağrısı da varsa kuşku doğrulanır.
Anjina pektoris. Mitral kapak darlı-ğıyla birlikte oldukça sık görülen bir komplikasyon da anjina pektoristir. Gö ğüste şiddetli ağrı ve sıkıntıya yol açar. Olguların çoğunda mitral kapak darlı ğından başka koroner damarlarda da daralma ve bu daralmadan dolayı koro ner damar yetmezliği geliştiği düşünül mektedir. Bu da ağrı nöbetlerinin fizik sel zorlanmaların ardından ortaya çık masını (efor anjinası) açıklar. Koroner damar hastalığı lezyonları bir ölçüde mitral kapak hastalığının koroner damar dolaşımı üzerindeki uzun süreli olumsuz etkisi sonucunda da ortaya çı kabilir; buna bağlı olarak özellikle bü yük çaplı koroner damarların esnek kasdokusunda bozukluklar görülebilir. Lezyonlar bir ölçüde de romatizmal hastalığın etkilerine bağlı olabilir.
Kulakçık fıbrilasyonu. Kulakçık fibrilasyonunun mitral kapak hastalığı nın en sık rastlanan komplikasyonların-dan biri olduğu uzun zamandır1 bilin mektedir. Hatta eski hekimler bu hasta lığa özgü düzensiz nabza “mitral nabzı” adını vermişlerdir. Mitral kapak hastalı ğı kalp kapakçığı hastalıkları arasında fibrilasyona (benzer biçimde emboliye ve hemoptiziye de) en sık yol açan hastalık olarak kabul edilir. Kulakçık fibri-lasyonu kulakçık kasnıdaki yapısal yı kıma bağlıdır. Bu yıkım, mitral kapak darlığında öbür kapak hastalıklarından çok daha ağırdır. Fibrilasyon genellikle hastalığın ilerlemiş evrelerinde, sol kulakçığın Önemli ölçüde büyümesiyle ortaya çı kar. Hastalığı ağırlaştırır ve genel bir yetmezliğin ilk belirtisi kabul edilir.
Beklenen gidişi( prognoz)
Mitral kapak darlığı değişik hastalarda değişik biçimlerde sonuçlanır. Hastalı ğın beklenen gidişi açısından olgular iki gruba ayrılabilir.
Hafif olgular. Hafif geçirilmiş roma tizmal ateşe bağlıdır. Hastalık bir daha hiç tekrarlamamış ve kapaklarda çok az lezyon bırakmıştır. Hastanın etkin yaşa mı boyunca hiçbir kalp rahatsızlığı ya da yakınması olmaz ve hastalığı ilerle mez. Çoğu kez başka hastalıklardan ölen hastalarda bu tür bir kapak darlığı olduğu otopside ortaya çıkar.
Orta derecede ya da ağır olgular. Romatizmal hastalığın ve ona bağlı ola rak kapaktaki yapısal bozuklukların git tikçe ilerlediği olgulardır. Romatizmal hastalık yalnızca mitral kapağı değil, kalp kasım da etkiler. Romatizmal has talığı ortaya çıkaran enfeksiyon odağı kontrol altına alınamadığından bu has talığın akut alevlenme dönemleri dışın da bile iltihabı etkinlik devam eder. Bu gruba giren olguların bir bölümünde hasta kalp hastalığı belirtileriyle birkaç yıl yaşayabilir ve sonunda ölür. Bir bö lümü ise hızlı ilerler, şiddetlidir, kısa sürede tam bir kalp yetmezliği ve ölüm le sonuçlanır.
Hastalığın başlangıcında nasıl so nuçlanacağım tahmin etmek zordur. Bu yüzden sürekli dikkatli olmak ve hasta yı denetim altında tutmak gerekir. Çok hafif olguların bile ilerleyip ilerlemeye ceği başından biünemeyebilir.
Mitral kapak darlığının gidişini ya vaşlatan ve hafifleten bazı etkenler var dır. Fiziksel ya da ruhsal zorlanmaların olmadığı sakın bir yaşam sürmek, so ğuktan ve kalbe zarar verebilecek her türlü etkenden kaçınmak hastalığın gi dişini olumlu yönde etkiler. Çok genç yaşta ve erkek olmak da olumlu etken lerdir. Kadınlarda âdet çevrimi, gebelik, doğum, Iohusalık gibi etkenler hastalı ğın alevlenmesine yol açar. Âdet kana ması Öncesi ve âdet arası sendromunda akciğer Ödemi ya da ödem öncesi kriz lerine sık rastlanır. Bu durum kanda fo-likülin hormonunun aşırı yükselmesin den, buna bağlı olarak vücutta su ve tuz tutulmasından ve plazma hacminin çok artmasından ileri gelir. Bunlar mitral kapak darlığı olan kadınların yalmzca bir bölümünde görülür. Âdet öncesi be lirtiler ne kadar şiddetliyse, gebelikte ortaya çıkabilecek sorunlar da o ölçüde ağırdır.
Mitral kapak darlığı olan hastalarda sık sık tiroit bezinin aşırı çalışmasına da (hipertiroidizm) rastlanmaktadır. Eğer tiroit bezinin aşırı çalışması uygun ilaçlarla zamanında engellenmezse tiro it hormonları da kalp kasında yıkıma yol açabilir.
Mitral kapak darhğınm gidişini de ğerlendirirken önceden tahmin edile meyen ve bazen çok ağır olabilen komplikasyonlan da dikkate almak ge rekir. Emboliler, akciğer enfarktüsü, öksürük ve balgamla birlikte ağır ka namalar, akut akciğer ödemi, anjina pektoris ve kulakçık fibrilasyonu hastalığın tehlikeli komplikasyonlarıdır. Ayrıca yıkıma uğramış kalp kapakçı ğında subakut ya da yavaş ilerleyen bakteri kökenli kalp iç zar iltihabı ris ki yüksektir. Karaciğerde kan birikmesi durumunda kalp kökenli bir siroz da
gelişebilir.
Tedavi
Mitral kapak darlığı olan hastaların te davisinde izlenecek yol her şeyden ön ce hastalığın çok hafif ve durağan mı, yoksa orta derecede ya da ağır ve ilerle yici mi olduğuna bağlıdır; ayrıca komp-likasyonlar da göz önüne alınmalıda”. Tıbbi tedaviye duruma göre cerrahi gi rişim de eklenebilir. • Tıbbi tedavi. Çok hafif ya da hafif, durağan ve kapak bozukluğunun ilerle meyerek yıllarca bir yakınmaya yol aç madığı olgularda tedavi basittir. Hasta ların sakin bir yaşam sürmesi, aşın güç harcamaktan, ruhsal gerginliklerden, ağır işten, heyecandan, aşırı sıcak ve soğuktan kaçınması, dengeli beslenme si, toksik maddeler (alkol, tütün) kul lanmaması önerilir.
Romatizmal enfeksiyonun etkin ol madığı bu hastalarda elektrokardiyogra fi, radyoloji ve sintigrafi yöntemleriyle kalp kası etkinliğinin sık sık kontrol edilmesi gerekir. Kapak hastalığının oluşturduğu kan akımı bozukluklarına ya da yukarıda sözü edilen etkenlerden birine bağlı olarak kalp kasında hasara ilişkin ilk belirtiler görülür görülmez, hastaya daha önce almış olduğu sağlık ve beslenme önlemlerini daha titiz bir biçimde uygulaması öğütlenir; bu arada kalbin çalışma koşullarını düzeltecek tedavi başlatılır. Hastaya kardİyotonik ve koroner damarları genişletici ilaçlar verilerek dolaşımın düzeltilmesine ve kalbin daha iyi beslenmesine çalışılır. • Cerrahi girişim. Mitral kapak darlı ğının cerrahi girişimle giderilmesi kapa ğın birleşme yerlerinden kesilmesine (komissürotomi) ya da çıkarılarak yeri ne yapay kapak (protez) konmasına da yanır. Eskiden heT mitral kapak darlığı olgusunda uygulanan komissürotomi, günümüzde yalnızca mitral deliği ve ka pağının ağır biçim bozukluğuna uğra madığı olgularda yapılmaktadır. Bu tip bir cerrahi girişim için en uygun anato mik koşul, kapak kanatlarının birleşme yerlerinin basitçe kaynamış olduğu du rumlardır. Buna karşılık ağır mitral dar-lığı-yetmezliğinin yanı sıra, ağır biçim bozuklukları ya da yaygın kireçlenme nedeniyle komissürotomi ameliyatında başarısızlık olasılığı bulunan olgularda protez kapak takılması gerekir. Cerrahi girişimin amacı darlığa yol açan mekanik etkenleri ortadan kaldır mak olduğuna göre yapılabilmesi için de darlığın belirli bir düzeye erişmesi gerekir. Daralmış delik yüzeyinin belir gin küçüklüğü (1-1,5 cm2) ya da akci ğer dolaşımında kan basıncının yüksek liği (60-70 mmHg’den 100-120 mmHg’ ye) durumunda cerrahi girişim karar verilebilir.
Komissürotomi için en uygun dö nem mitral kapak darlığının akciğerdeki belirtilerinin ortaya çıktığı evresi ya da ödemin görüldüğü evredir. En iyi ame liyat sonuçları bu evrede elde edilir.
Zamanından önce cerrahi girişim doğru değildir, çünkü erken evrelerde hasta bu duruma dayanabilir; mitral ka pak kan akımında ve buna bağlı olarak başka organlarda bozukluklara yol açacak ölçüde daralmamıştır. Ayrıca hasta nın bu koşullara uzunca bir süre, belki de yıllar boyunca dayanabilme olasılığı vardır. Bütün bu nedenlerle erken cerra hi girişim yapılmamalıdır.
Öte yandan cerrahi girişimde geç kalınması da sakıncalıdır, çünkü hasta lık çok ilerleyince kan akımındaki, kalp ve dolaşımdaki bozukluklar düzeltilemez duruma gelir. Bu aşamada yalnızca mekanik etkenleri ortadan kaldıracak bir girişim hastaya çok sınırlı yarar sağ layabilir.
Akciğerde kan göllenmesi belirtileri şidetliyse, özellikle de akciğer, atardamar ve dalak çok genişlemişse, bu bozukluklar düzeltilemeyeceğinden hasta cerrahi girişimden fazla yarar gör mez. Ayrıca akciğer ödemi gelişme teh likesi de yüksek olduğundan cerrahi gi rişimden kaçınmak gerekir.
Romatizmal sürecin etkinleşme ola sılığının ve bakteri kökenli kalp iç zar iltihabının bulunması durumunda cerrahi girişim kesinlikle yapılmamalıdır. Kan akımını büyük ölçüde etkileyen aort kapağı bozukluğunun mitral kapak darlığına eşlik etmesi, hastanın yaşlı olması, akciğer dokusu ve dolaşımıyla ilgili önemli İşlev kaybı bulunması ve ağır karaciğer hastalığının gelişmesi durumunda ise cerrahi girişim kararı görede zor verilir.
Akciğer ödemi ya da genel dola şımda embolilerin ortaya çıkması cer rahi girişimi gerektirebilir. Ameliyat tan sonra görülen başlıca komplikasyonlar komissürotomi sonrası sendromu ve yeniden darlık gelişmesidir.
